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1: Definição
O que significa "HPV"?
É a
sigla em inglês para papilomavírus humano. Os HPV são vírus capazes de
infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 100 tipos diferentes de
HPV, sendo que cerca de 40 tipos podem infectar o trato ano-genital.
2: HPV e câncer do colo do útero
Qual é a relação entre HPV e câncer?
A
infecção pelo HPV é muito frequente, mas transitória, regredido
espontaneamente na maioria das vezes. No pequeno número de casos nos
quais a infecção persiste e, especialmente, é causada por um tipo viral
oncogênico (com potencial para causar câncer), pode ocorrer o
desenvolvimento de lesões precursoras, que se não forem identificadas e
tratadas podem progredir para o câncer, principalmente no colo do útero,
mas também na vagina, vulva, ânus, pênis, orofaringe e boca.
Quais são os tipos de HPV que podem causar câncer?
Pelo
menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos, apresentando maior
risco ou probabilidade de provocar infecções persistentes e estar
associados a lesões precursoras. Dentre os HPV de alto risco oncogênico,
os tipos 16 e 18 estão presentes em 70% dos casos de câncer do colo do
útero.
Já
os HPV 6 e 11, encontrados em 90% dos condilomas genitais e papilomas
laríngeos, são considerados não oncogênicos.
O que é câncer do colo do útero?
É
um tumor que se desenvolve a partir de alterações no colo do útero, que
se localiza no fundo da vagina. Essas alterações são chamadas de lesões
precursoras, são totalmente curáveis na maioria das vezes e, se não
tratadas, podem demorar muitos anos para se transformar em câncer.
As
lesões precursoras ou o câncer em estágio inicial não apresentam sinais
ou sintomas, mas conforme a doença avança podem aparecer sangramento
vaginal, corrimento e dor, nem sempre nessa ordem. Nesses casos, a
orientação é sempre procurar um posto de saúde para tirar as dúvidas,
investigar os sinais ou sintomas e iniciar um tratamento, se for o caso.
Qual é o risco de uma mulher infectada pelo
HPV desenvolver câncer do colo do útero?
Aproximadamente
291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV, sendo que 32%
estão infectadas pelos tipos 16, 18 ou ambos. Comparando-se esse dado com
a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do
útero, conclui-se que o câncer é um desfecho raro, mesmo na presença da
infecção pelo HPV. Ou seja, a infecção pelo HPV é um fator necessário,
mas não suficiente, para o desenvolvimento do câncer do colo do útero.
Além da infecção pelo HPV, há outros fatores
que aumentam o risco de uma mulher desenvolver câncer do colo do útero?
Fatores
ligados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual parecem
influenciar os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a
persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões
precursoras ou câncer. Desta forma, o tabagismo, o início precoce da vida
sexual, o número elevado de parceiros sexuais e de gestações, o uso de
pílula anticoncepcional e a imunossupressão (causada por infecção por HIV
ou uso de imunossupressores) são considerados fatores de risco para o
desenvolvimento do câncer do colo do útero. A idade também interfere
nesse processo, sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com
menos de 30 anos regride espontaneamente, ao passo que acima dessa idade
a persistência é mais frequente.
Como as mulheres podem se prevenir do câncer
do colo do útero?
Fazendo
o exame preventivo (de Papanicolaou ou citopatológico), que pode detectar
as lesões precursoras. Quando essas alterações que antecedem o câncer são
identificadas e tratadas é possível prevenir a doença em 100% dos casos.
O
exame deve ser feito preferencialmente pelas
mulheres entre 25 e 64 anos, que têm ou já tiveram atividade sexual. Os
dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se os
resultados forem normais, o exame passará a ser realizado a cada três
anos.
Onde é possível fazer os exames preventivos
do câncer do colo do útero pelo SUS?
Postos
de coleta de exames preventivos ginecológicos do SUS estão disponíveis em
todos os estados do País e os exames são gratuitos. Procure a Secretaria
de Saúde de seu município para obter informações.
3: Manifestações da infecção pelo HPV
Uma pessoa infectada pelo vírus
necessariamente apresenta sinais ou sintomas?
A
maioria das infecções por HPV é assintomática ou inaparente e de caráter
transitório, ou seja, regride espontaneamente. Tanto o homem quanto a
mulher podem estar infectados pelo vírus sem apresentar sintomas.
Habitualmente as infecções pelo HPV se apresentam como lesões
microscópicas ou não produzem lesões, o que chamamos de infecção latente.
Quando não vemos lesões não é possível garantir que o HPV não está
presente, mas apenas que não está produzindo doença.
Quais são as manifestações da infecção pelo
HPV?
Estima-se
que somente cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HPV desenvolverá
alguma forma de manifestação.
A
infecção pode se manifestar de duas formas: clínica e subclínica.
As
lesões clínicas se apresentam como verrugas ou lesões exofíticas, são
tecnicamente denominadas condilomas acuminados e popularmente chamadas
"crista de galo", "figueira" ou "cavalo de
crista". Têm aspecto de couve-flor e tamanho variável. Nas mulheres
podem aparecer no colo do útero, vagina, vulva, região pubiana, perineal,
perianal e ânus. Em homens podem surgir no pênis (normalmente na glande),
bolsa escrotal, região pubiana, perianal e ânus. Essas lesões também
podem aparecer na boca e na garganta em ambos os sexos.
As
infecções subclínicas (não visíveis ao olho nu) podem ser encontradas nos
mesmos locais e não apresentam nenhum sintoma ou sinal. No colo do útero
são chamadas de Lesões Intra-epiteliais de Baixo Grau/Neoplasia
Intra-epitelial grau I (NIC I), que refletem apenas a presença do vírus,
e de Lesões Intra-epiteliais de Alto Grau/Neoplasia Intra-epitelial graus
II ou III (NIC II ou III), que são as verdadeiras lesões precursoras do
câncer do colo do útero.
O
desenvolvimento de qualquer tipo de lesão clínica ou subclínica em outras
regiões do corpo é raro.
Estou com uma lesão genital que se assemelha
à descrição de lesão provocada por HPV. O que devo fazer?
É
recomendado procurar um profissional de saúde para o diagnóstico correto
e indicação do tratamento adequado.
4: Formas de diagnóstico
Como a infecção pelo HPV é diagnosticada em
homens e mulheres?
A
investigação diagnóstica da infecção latente pelo HPV, que ocorre na
ausência de manifestações clínicas ou subclínicas, só pode atualmente ser
realizada por meio de exames de biologia molecular, que mostram a
presença do DNA do vírus. Entretanto, não é indicado procurar
diagnosticar a presença do HPV, mas sim suas manifestações.
O diagnóstico
das verrugas ano-genitais pode ser feito em homens e em mulheres por meio
do exame clínico.
As
lesões subclínicas podem ser diagnosticadas por meio de exames
laboratoriais (citopatológico, histopatológico e de biologia molecular)
ou do uso de instrumentos com poder de magnificação (lentes de aumento),
após a aplicação de reagentes químicos para contraste (colposcopia,
peniscopia, anuscopia).
5:Tratamento
Qual o tratamento para a infecção pelo HPV?
Não
há tratamento específico para eliminar o vírus.
O
tratamento das lesões clínicas deve ser individualizado, dependendo da
extensão, número e localização. Podem ser usados laser,
eletrocauterização, ácido tricloroacético (ATA) e medicamentos que
melhoram o sistema de defesa do organismo.
As
lesões de baixo grau não oferecem maiores riscos, tendendo a desaparecer
mesmo sem tratamento na maioria das mulheres. A conduta recomendada é a
repetição do exame preventivo em seis meses.
O
tratamento apropriado das lesões precursoras é imprescindível para a
redução da incidência e mortalidade pelo câncer do colo uterino. As
diretrizes brasileiras recomendam, após confirmação colposcópica ou
histológica, o tratamento excisional das Lesões Intra-epiteliais de Alto
Grau, por meio de exérese da zona de transformação (EZT) por
eletrocirurgia.
Só
o médico, após a avaliação de cada caso, pode recomendar a conduta mais
adequada.
Após passar por tratamento, a pessoa pode se
reinfectar?
Sim.
A infecção por HPV pode não induzir imunidade natural e, além disso, pode
ocorrer contato com outro tipo viral.
Que tipo de médico deve ser procurado para o
tratamento de pacientes com infecção por HPV?
Médicos
ginecologistas, urologistas ou proctologistas podem tratar pessoas com
infecção por HPV. Outros especialistas podem ser indicados após análise
individual de cada caso.
6: Transmissão
Como os HPV são transmitidos?
A
transmissão do vírus se dá por contato direto com a pele ou mucosa infectada.
A
principal forma é pela via sexual, que inclui contato oral-genital,
genital-genital ou mesmo manual-genital. Assim sendo, o contágio com o
HPV pode ocorrer mesmo na ausência de penetração vaginal ou anal.
Também
pode haver transmissão durante o parto.
Não
está comprovada a possibilidade de contaminação por meio de objetos, do
uso de vaso sanitário e piscina ou pelo compartilhamento de toalhas e
roupas íntimas.
Os HPV são facilmente contraídos?
Estudos
no mundo comprovam que 80% das mulheres sexualmente ativas serão
infectadas por um ou mais tipos de HPV em algum momento de suas vidas.
Essa percentagem pode ser ainda maior em homens. Estima-se que entre
25%
e 50% da população feminina e 50% da população masculina mundial esteja
infectada pelo HPV. Porém, a maioria das infecções é transitória, sendo
combatida espontaneamente pelo sistema imune, regredindo entre seis meses
a dois anos após a exposição, principalmente entre as mulheres mais
jovens.
Para haver o contágio com o HPV, a(o)
parceira(o) sexual precisa apresentar manifestações da infecção?
Provavelmente
a transmissão é facilitada quando as lesões clínicas estão presentes: foi
demonstrado que 64% dos parceiros sexuais de indivíduos portadores de
condilomas genitais desenvolveram lesões semelhantes. No entanto não é
possível afirmar que não há chance de contaminação na ausência de lesões.
Após o contágio com HPV por quanto tempo uma
pessoa pode não manifestar a infecção?
Não
se sabe por quanto tempo o HPV pode permanecer inaparente e quais são os
fatores responsáveis pelo desenvolvimento de lesões. As manifestações da
infecção podem só ocorrer meses ou até anos depois do contato. Por esse
motivo não é possível determinar se o contágio foi recente ou antigo.
Na ocorrência de relação sexual com uma
pessoa infectada pelo HPV, como saber se houve contaminação?
O
fato de ter mantido relação sexual com uma pessoa infectada pelo HPV não
significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção, mas não
sabemos qual é o risco por não conhecermos a contagiosidade do HPV.
Apesar da ansiedade ocasionada pela possibilidade de contaminação, não é
indicado procurar diagnosticar a presença do HPV. As pessoas expostas ao
vírus devem ficar atentas para o surgimento de alguma lesão, mas não
adianta procurar o médico no dia seguinte, pois isto pode levar semanas a
meses para ocorrer. As mulheres devem obedecer à periodicidade de
realização do exame preventivo (Papanicolaou).
7: HPV e gravidez
Existe risco de má formação do feto para
mulheres grávidas infectadas com HPV?
A
ocorrência de infecção pelo HPV durante a gravidez não implica em má
formação do feto.
Qual a via de parto indicada para mulheres
grávidas infectadas com HPV?
O
parto normal não é contra-indicado, pois, apesar de ser possível a
contaminação do bebê, o desenvolvimento de lesões é muito raro. Pode
também ocorrer contaminação antes do trabalho de parto e a opção pela
cesariana não garante a prevenção da transmissão da infecção. A via de
parto (normal ou cesariana) deverá ser determinada pelo médico após
análise individual de cada caso.
8: Prevenção
Como homens e mulheres, independente na
orientação sexual, podem se prevenir dos HPV?
Apesar
de sempre recomendado, o uso de preservativo (camisinha) durante
todo contato sexual, com ou sem penetração, não protege totalmente da
infecção pelo HPV, pois não cobre todas as áreas passíveis de ser
infectadas. Na presença de infecção na vulva, na região pubiana, perineal
e perianal ou na bolsa escrotal, o HPV poderá ser transmitido apesar do
uso do preservativo. A camisinha feminina, que cobre também a vulva,
evita mais eficazmente o contágio se utilizada desde o início da relação
sexual.
Existe vacina contra o HPV?
Sim.
Existem duas vacinas profiláticas contra HPV aprovadas e registradas pela
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e que estão
comercialmente disponíveis: a vacina quadrivalente, da empresa Merck
Sharp & Dohme (nome comercial Gardasil), que confere proteção contra
HPV 6, 11, 16 e 18; e a vacina bivalente, da empresa GlaxoSmithKline
(nome comercial Cervarix), que confere proteção contra HPV 16 e 18.
Para que servem as vacinas contra o HPV?
As
vacinas são preventivas, tendo como objetivo evitar a infecção pelos
tipos de HPV nelas contidos.
A
vacina quadrivalente está aprovada no Brasil para prevenção de lesões
genitais pré-cancerosas de colo do útero, vulva e vagina e câncer do colo
do útero em mulheres e verrugas genitais em mulheres e homens,
relacionados ao HPV 6, 11, 16 e 18.
A
vacina bivalente está aprovada para prevenção de lesões genitais
pré-cancerosas do colo do útero e câncer do colo do útero em mulheres,
relacionados ao HPV 16 e 18.
Nenhuma
das vacinas é terapêutica, ou seja, não há eficácia contra infecções ou
lesões já existentes.
Quem pode ser vacinado?
De
acordo com o registro na ANVISA, a vacina quadrivalente é indicada para
mulheres e homens entre 9 e 26 anos de idade e vacina bivalente é
indicada para mulheres entre 10 e 25 anos de idade. Novos estudos
mostraram que as vacinas também são seguras para mulheres com mais de 26
anos e os fabricantes já iniciaram os procedimentos para que a ANVISA
aprove seus produtos para faixas etárias mais avançadas. No momento as
clínicas de vacinação ainda não estão autorizadas a aplicar as vacinas em
faixas etárias superiores às estabelecidas pela ANVISA.
Ambas
as vacinas possuem maior indicação para meninas que ainda não iniciaram a
vida sexual, uma vez que apresentam maior eficácia na proteção de
indivíduos não expostos aos tipos virais presentes nas vacinas. Países
que adotam a vacinação em programas nacionais de imunização utilizam a
faixa etária de 9 a 13 anos.
Vale a pena vacinar mulheres que já iniciaram
a atividade sexual?
Após
o início da atividade sexual a possibilidade de contato com o HPV aumenta
progressivamente: 25% das adolescentes apresentam infecção pelo HPV durante
o primeiro ano após iniciação sexual e três anos depois esse percentual
sobe para 70%.
Não
há, até o momento, evidência científica de benefício estatisticamente
significativo em vacinar mulheres previamente expostas ao HPV. Isso quer
dizer que algumas mulheres podem se beneficiar e outras não. Nesses casos
a decisão sobre a vacinação deve ser individualizada, levando em conta as
expectativas e a relação custo-benefício pessoal.
Não
existe risco à saúde caso uma pessoa que já tenha tido contato com o HPV
for vacinada.
Vale a pena vacinar mulheres já tratadas para
lesões no colo do útero, vagina ou vulva?
Existe
evidência científica de pequeno benefício em vacinar mulheres previamente
tratadas, que poderiam apresentar menos recidivas. Também nesses casos a
decisão sobre a vacinação deve ser individualizada.
Vale a pena vacinar homens?
A
eficácia da vacina contra HPV foi comprovada em homens para prevenção de
condilomas genitais e lesões precursoras de câncer no pênis e ânus.
Teoricamente,
se os homens forem vacinados contra HPV, as mulheres estariam protegidas
através de imunidade indireta ou de rebanho, pois o vírus é sexualmente
transmissível. Entretanto, estudos que avaliaram a custo-efetividade das
vacinas para a prevenção do câncer do colo do útero através de modelos
matemáticos mostraram que um programa de vacinação de homens e mulheres
não é custo-efetivo quando comparado com a vacinação exclusiva de
mulheres.
Por quanto tempo a vacina é eficaz?
A
duração da eficácia foi comprovada até 8-9 anos, mas ainda existem
lacunas de conhecimento relacionadas à duração da imunidade em
longo prazo (por quanto tempo as três doses recomendadas
protegem contra o contágio pelo HPV) e a necessidade de dose de reforço
(aplicação de novas doses da vacina no futuro na população já vacinada).
As vacinas são seguras?
Sim,
seguras e bem toleradas. Os eventos adversos mais observados incluem dor,
inchaço e vermelhidão no local da injeção e dor de cabeça de intensidade
leve a moderada.
Existem contra-indicações para a vacinação?
A
vacina está contra-indicada para gestantes, indivíduos acometidos por
doenças agudas e com hipersensibilidade aos componentes (princípios
ativos ou excipientes) de imunobiológicos.
Há
pouca informação disponível quanto à segurança e imunogenicidade em
indivíduos imunocomprometidos.
Como as vacinas são administradas:
Ambas
são recomendadas em três doses, por via intramuscular.
A
vacina quadrivalente tem esquema vacinal 0, 2 e 6 meses e, caso seja
necessário um esquema alternativo, a segunda dose pode ser administrada
pelo menos um mês após a primeira dose e a terceira dose pelo menos
quatro meses após a primeira dose.
A
vacina bivalente tem esquema 0, 1 e 6 meses, podendo ter a segunda dose
administrada entre um mês e dois meses e meio após a primeira dose e a
terceira dose entre cinco e 12 meses após a primeira dose.
As meninas ou mulheres vacinadas podem
dispensar a realização do exame preventivo?
Não.
É imprescindível manter a realização do exame preventivo, pois as vacinas
protegem apenas contra dois tipos oncogênicos de HPV, responsáveis por
cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Ou seja, 30% dos casos
de câncer causados pelos outros tipos oncogênicos de HPV vão continuar
ocorrendo se não for realizada a prevenção secundária.
A vacina contra o HPV está disponível no
Sistema Único de Saúde (SUS)?
Estará
a partir de 2014.
O
Ministério da Saúde avalia desde 2006 a incorporação da vacina contra o
HPV pelo SUS e no ano de 2013 considerou pertinente incluir o imunizante
no calendário nacional.
Em
dezembro de 2011 resultado do estudo de custo-efetividade da
incorporação da vacina contra HPV no Programa Nacional de Imunização,
concluiu que a vacinação é custo-efetiva no País. Em julho de 2012
ocorreu a primeira reunião do grupo de trabalho para elaboração das
diretrizes para introdução da vacina no calendário nacional.
Três
pareceres anteriores contraindicaram, em 2007, 2010 e 2011, o uso da
vacina contra o HPV como política de saúde, até que o considerando
prudente esperar o resultado de estudo sobre custo-efetividade da
vacinação no cenário brasileiro, a avaliação do impacto na sustentabilidade
do Programa Nacional de Imunizações (PNI) e as negociações para
transferência de tecnologia para produção da vacina no país para
subsidiar a tomada de decisão do Ministério da Saúde sobre o tema.
Onde é possível ser vacinado contra o HPV?
Atualmente
as vacinas profiláticas contra o HPV estão disponíveis em clínicas de
vacinação particulares. Consultórios geralmente não são fiscalizados pela
ANVISA e as vacinas podem ser mal conservadas, comprometendo sua
eficácia.
A forma como as informações sobre o uso e a
eficácia da vacina têm chegado à população brasileira é adequada?
Não.
É preciso que fabricantes, imprensa, profissionais e autoridades de saúde
estejam conscientes de sua responsabilidade. É imprescindível esclarecer
sob quais condições a vacina pode se tornar um mecanismo eficaz de
prevenção para não gerar uma expectativa irreal de solução do problema e
desmobilizar a sociedade e seus agentes com relação às políticas de
promoção e prevenção realizadas. Deve-se informar que, segundo as pesquisas,
as principais beneficiadas são as meninas que ainda não fizeram sexo; que
as mulheres deverão manter a rotina de realização do exame Papanicolaou e
de diagnóstico de DST; e que, mesmo que a aplicação
da vacina ocorra em larga escala, uma redução significativa dos
indicadores da doença pode demorar algumas décadas.
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